| 所属機関※ |
消防
警察
自衛隊
医療
法人
その他 |
| お支払方法※ |
[代引] 10,500円未満の場合、別途315円の代引手数料がかかります。
[振込] ・官公庁の方限定とさせて頂いております。
・商品と郵便振替用紙を同封致します。（手数料無料）
代引
振込（振込をご希望の場合は勤務先名を必ずご入力ください）
↓振込の場合は下記にご入力ください。 |
| 勤務先名 |
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| 勤務先電話番号 |
例) 0285551582 (半角数字 ハイフン｢-｣無し) |
| ご注文区分※ |
公費
個人
法人 |
| ご注文者様 お名前※ |
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| ご注文者様 お名前（カナ）※ |
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| 電話番号※ |
例) 0285551582 (半角数字 ハイフン｢-｣無し) |
| ファックス番号 |
例) 0285571814 (半角数字 ハイフン｢-｣無し) |
| 携帯電話 |
例) 0285551582 (半角数字 ハイフン｢-｣無し) |
| メールアドレス※ |
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| 確認用メールアドレス※ |
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| 郵便番号※ |
例)1234567 (半角数字 ハイフン｢-｣無し) |
| ご住所（都道府県）※ |
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| ご住所（市区町村番地）※ |
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| お届け先※ |
ご自宅
勤務先
学校 |
９桁の商品番号と数量は半角数字で入力してください。 |
| No. |
注文番号 |
数量 |
No. |
注文番号 |
数量 |
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20 |
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通信欄
（
ご要望などございましたらご入力ください。） |
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| 送信確認 |
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。
※文字化けの原因となる半角カタカナのご使用はお避け下さい。 |
